1. 如果实验中活着的动物将被暴露在感染性物质、重组DNA、毒性或危险性化学品、小分子、致癌性或放射性物质中，请填写下表。如您需要相关的帮助信息，请拨打0592-2185817或2185969联系河北科技师范学院实验动物中心。
生物危险品 |
列出将会用于活体动物的试剂 |
□ 生物危险性/感染性试剂 （如：朊病毒、病毒、细菌、原生动物、真菌、寄生虫） |
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□ 生物毒性物质 （如：SEB、肉毒毒素、神经毒素、河豚毒素、百日咳菌苗等） |
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□ 人血、其它人类组织、人类细胞株、人类干细胞 |
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□ 重组DNA |
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□ 转基因动物（列出转基因或基因敲除） |
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上述生物危险品的使用是否需要河北科技师范学院实验动物管理与伦理委员会的批准？ □ 否 □是
如果是，请提供河北科技师范学院实验动物管理与伦理委员会的批准号，并附上批准件的复印件：
化学危险品 |
列出将会用于活体动物中的试剂 |
□ 新型小分子/试验性药物 |
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□ 致畸/致癌性物质 |
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□ 细胞毒性/化疗药物 |
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□ 致啮齿类动物基因突变的物质 |
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□ 其它化学危险品 |
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上述化学危险品的使用是否需要河北科技师范学院实验动物管理与伦理委员会的证明？ □ 否 □是
如果是，请附上证明信。
物理性危险 |
列出活体动物将接受的辐射量及辐射时间 |
□ 放射性同位素 |
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机器/密闭放射源： |
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□ Cs-137 辐照器 |
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□ 诊断用X射线 |
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□ 其它（详述） |
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上述物理性危险的使用是否需要放射物使用授权？ □ 否 □是
如果是，请提供放射物质使用授权号：
2. 请注明动物的种类、使用的危险品、浓度、剂量、使用的途径、接触的时长、及接触危险品后动物还将被保留的时间。
物种 |
使用的危险品 |
浓度 （单位/mL） |
剂量 （单位/kg）/途径 |
接触时长 （小时，天） |
接触后保留 时间（天） |
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3. 自身保护设备（请选择动物实验中需要使用的所有设备）
□ 实验服/面罩 |
□ 外科手术面罩 |
□ 擦洗消毒 |
□ 防毒面具 |
□ 前封闭式的长袍 |
□ 护眼罩 |
□ 高密度聚乙烯连衣裤 |
□ 护脚套 |
□ 手套 |
□ 头罩或其他头部保护装置 |
□ 高密度聚乙烯袖套 |
□ 其它（详述）： |
4. 人员、仪器及房间的净化程序（选择所有合适选项）
□ 高压蒸汽灭菌
□ 使用漂白剂或其它消毒剂
列出消毒剂名称、浓度及使用时间：
□ 其它（详述）：
5. 被污染的动物尸体、食物、垫料及其它物品的处理（选择所有合适选项）
□ 专用塑料袋
□ 尖锐物品容器
□ 动物中心专员收集处理
□ 其它（详述）：
项目参加者信息：请将该协议项目中包括项目负责人和行政助理的所有人员信息填入下表。如果需要请自行增加个人信息栏。 项目中的职务包括以下选项（选择所有合适选项，将序号填入下表）： A:负责人 B:研究员 C:合作者 D:博士后 E:行政助理 F:研究生 G:技术人员 H:其它 受过的训练包括以下选项（选择所有合适选项，将序号填入下表）： a:人类护理 b:麻醉 c:小鼠实验 d:外科手术 e:大鼠实验 f:动物传染病 g:兔子实验 h:生物防护 i:仓鼠实验 j:其它 |
姓名 |
Email |
项目中的职务 |
受过的训练 |
所负责的申请表中所述的所有实验步骤 |
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